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收到医疗保险拒绝信:类型、原因和上诉

健康 89xy 2个月前 (11-28) 13次浏览

如果医疗保险不同意支付某人已接受的服务或项目,他们将发出医疗保险拒绝信。拒绝承保有许多不同的原因。

医疗保险为65岁及以上的人提供许多医疗服务。如果年轻人有特定的医疗条件,他们也有资格享受医疗保险。

有时,医疗保险可能不支付某些项目或服务的费用,他们会发出一封信来建议他们的决定。

本文探讨了为什么有人可能会收到医疗保险拒绝信,不同类型的拒绝信,以及他们如何上诉。

什么是医疗保险拒绝信?

收到医疗保险拒绝信:类型、原因和上诉

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收到医疗保险拒绝信的人可以选择上诉。

当医疗保险拒绝支付个人要求的全部或部分保险时,他们会发出一封官方信函,也称为拒绝医疗保险通知。

当一个人收到一封拒绝先前已涵盖的服务或项目的信函时,这可能意味着该服务可能不再符合条件,或者一个人已达到其福利限额。

拒绝承保的原因

对个人来说,了解他们为什么会收到医疗保险拒绝信是有益的。

医疗保险拒绝的理由包括:

  • 医疗保险不认为该服务在医学上是必要的。
  • 一个人有医疗保险优势计划,他们使用计划网络之外的医疗保健提供商。
  • 医疗保险第四部分处方药计划的处方集不包括该药物。
  • 受益人已达到医院或护理机构允许的最大天数。
  • 仔细阅读拒绝信可以帮助一个人找到接下来的步骤。

    不同类型的拒绝信

    医疗保险会发出几种拒绝信。

    医疗保险非覆盖通知

    医疗保险非覆盖通知(NONMC)告知个人,医疗保险不继续覆盖综合门诊康复机构(CORF)、家庭保健机构(HHA)或熟练护理机构(SNF)的护理。

    医疗保险必须在保险终止前至少两个日历日通知某人。

    熟练护理设施高级受益人通知(SNF-ABN)

    熟练护理机构提前受益人通知(SNF-ABN)让受益人提前知道医疗保险将不支付熟练护理机构的特定服务或项目(SNF)。

    在这种情况下,医疗保险可能会决定该服务在医学上没有必要。

    医疗保险也可能会发送SNF-ABN通知某人他们即将达到医疗保险A部分的承保天数

    服务费预付受益人通知(FFS-ABN)

    如果医疗保险拒绝支付乙部分的服务,他们将发送FFS-ABN。

    此通知的原因可能是医疗保险不包括接受的治疗类型,或者是因为特定的测试被认为在医学上没有必要。

    拒绝医疗保险的通知

    医疗保险可能会向拥有医疗保险优势或医疗补助的人发送拒绝医疗保险通知或综合拒绝通知(IDN)。

    它告诉某人医疗保险将不再提供覆盖,或者他们将只覆盖以前授权的低水平治疗。

    呼吁

    如果个人有原始医疗保险,他们有120天的时间对决定提出上诉,从他们收到最初的医疗保险拒绝信开始。

    如果D部分拒绝承保,个人有60天的时间提出上诉。

    对于那些拥有医疗保险优势计划的人,他们的保险提供商允许60天的上诉时间。

    原始医疗保险上诉

    如果有人不同意医疗保险摘要通知(MSN)中显示的支付决定,他们可以在120天内提出上诉。

    第一步是完成重新确定申请表。MSN在上诉信息部分列出了要使用的地址。

    人们也可以发送书面请求,而不是使用表单。它们必须包括以下内容:

  • 姓名、地址和医疗保险号码
  • MSN的副本,清楚地显示他们对哪些项目或服务有吸引力
  • 个人认为项目或服务应该涵盖的原因总结
  • 医生或医疗服务提供者的陈述,这将有助于他们的上诉
  • 医疗保险应发布医疗保险重新终止通知,详细说明他们在收到上诉后60个日历日内的决定。

    医疗保险优势上诉

    如果保险提供者发送了最初的拒绝通知,它还将概述一个人必须在60天内完成的上诉过程。

    通常,个人必须提供以下信息:

  • 姓名、地址和医疗保险号码
  • 项目或服务的详细信息,包括上诉的日期和原因
  • 服务提供商的声明
  • 任何其他有用的信息
  • 标准的决定时间是30天,但是如果一个人的健康可能会因为等待决定而受到影响,他们可以要求更快的反应。

    在这里,保险提供商必须在72小时内告知他们的决定。

    第四部分上诉

    当医疗保险拒绝支付处方药时,个人可以通过填写“模型覆盖范围确定请求”表格或写一封解释信来请求覆盖范围确定或例外。

    开具药物处方的医生或医疗保健专业人员应提供一份声明,解释为什么医疗保险应批准上诉。

    上诉级别

    上诉程序有五个层次,涉及不同的审查人员。

    如果一个人不同意一个决定,他们就进入下一个阶段。

    对于每一个级别,医疗保险都会给一个人发送一封决定信,其中包括下一步该做什么的说明。

    五个审查级别是:

  • 对个人计划的初步审查和上诉
  • 由合格的独立承包商(QIC)或独立审查实体(爱尔兰)重新考虑
  • 医疗保健听证和上诉办公室的决定(OMHA)
  • 医疗保险上诉委员会(上诉委员会)的审查
  • 如果索赔超过最低金额,由联邦地区法院进行司法审查
  • 2020年,可以向联邦地区法院提出的最低索赔额为1,670美元。

    额外支持

    如果个人不明白为什么他们会收到医疗保险拒绝信,他们应该联系医疗保险,电话800-633-4227,或他们的医疗保险优势或PDP计划提供商以了解更多信息。

    对于医疗保险优势计划,如果一个人对保险提供商如何处理他们的上诉感到不满意,他们可以向他们的州健康保险援助计划(SHIP)提出投诉。

    如果有人担心医疗保险可能不涵盖某项服务,他们可以向保险公司或医疗保险申请预先授权。

    摘要

    如果一个人已经用尽了他们的福利,或者如果他们没有覆盖项目或服务,医疗保险可以拒绝覆盖。

    当医疗保险拒绝承保时,他们将发送拒绝信。

    一个人可以对决定提出上诉,拒绝信通常包括如何提出上诉的细节。

    个人应仔细遵循上诉程序,并遵守时间限制,以帮助他们的计划提供者尽快做出决定。

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